様式第 号
花巻市指名競争入 参加資格審査申請書 物品 リ ス関係
申請 月日 成 月 日 花巻市長 上 田 東 一 様
受付番号
申 請 者
在地
－
代表者印 実印
(ふ が ) 商号又 名称
(ふ が ) 代表者職氏名
電話番号
－
ＦＡＸ番号－
ﾒ ﾄﾞ ｽ
権限委任 営業 等 当市 窓口 営業 等を記入 こ
受 任 者
在地
－
(ふ が ) 営業 等名 (ふ が ) 職 氏名
電話番号
－
ＦＡＸ番号－
ﾒ ﾄﾞ ｽ
花巻市が行う物品 買入 等又 リ ス業務 係 指名競争入 参加したい 関係書類を添 え 入 参加資格 審査を申請します
お こ 申請書及び添付書類 全 記載事項 事実 相違 いこ を誓約します
参加を希望す 営業種目 希望す 営業種目 ○印を付け こ
.事務用品 .ＯＡ機器用品 .図書 .教材器具
.繊維 ゴム .家具 什器 .室内装飾品 .厨 機器 浴槽施設
.冷暖 器具 10.燃料 11.車両 12.電気機器
13.写真 学機器 14.理化学機器 15.機械器具 16.建設 機材 17.消防 保安 防災用品 18.医療用機器 19.介護用品 20.薬品 21.農業用資材 22.スポ ツ用品 23.音楽用品 24.遊具
25.日用雑貨 金物 26.記念品 贈答品 27.看板 標識 模型 28.美術品 陶芸品
29.選挙用品 30.印刷 製 31.リ ス 32.そ 他
受付印
